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关于做好苏州市区2007年度医疗保险政策调整工作的通知

稿件来源:苏州市人力资源和社会保障局 发布时间:2008-03-21



各区劳动保障局、市社保中心、市区各医保定点单位:
    根据市政府《关于调整完善苏州市区2007年度医疗保险有关政策的意见》(苏府[2006]153号),为做好2007年度医疗保险政策调整的各项工作,保证参保人员医疗保险待遇的落实,现将有关事项通知如下:    
    一、自2007年4月1日起调整城镇职工基本医疗保险待遇
    (一)增加退休人员门诊个人账户金额。
    退休人员70周岁以下增加80元,由每人每年660元提高到740元;70周岁以上(含70周岁)增加100元,由每人每年730元提高到830元,其中建国前参加革命工作的老工人由1080元提高到1180元。
    (二)提高家庭病床保障水平。
    家庭病床每次(180天内)起付标准由500元降低为400元,超过起付标准符合医疗保险结付范围的费用在3000元以内,统筹基金结付比例由80%提高到85%;已办理家庭病床的参保人员在180天内可分次按以上规定报销。
    各具有家庭病床服务资质的定点医疗机构,应当根据《苏州市基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》,开设参保人员家庭病床服务,对家庭病床的患者每周查房不得少于两次,并认真做好出诊与相关诊疗病历记录。
    二、将流感疫苗列入医疗保险基金结付范围
    为增强参保人员的预防保健意识,安全有效预防和降低流感的发病率,提高易感人群的免疫力,将流感疫苗列入社会医疗保险基金的结付范围,通过积极的疾病预防,控制流感的流行,提高参保人员的整体健康水平。
    列入苏州市社会医疗保险结付范围的流感疫苗品种为裂解疫苗(凡尔灵和福禄立适),亚单位疫苗(爱阁立保)。取得卫生行政部门预防接种资质的定点医疗机构,应严格执行疫苗采购、运输、保管的有关规定,科学、规范、有效地开展流感疫苗预防接种。未取得卫生行政部门预防接种资质的定点医疗机构不得擅自开展疫苗接种工作。
三、提高市区居民医疗保险待遇水平
    (一)参加市区居民医疗保险范围。
    具有本市市区户籍但无用人单位,尚未享受社会基本医疗保险待遇,年龄为男60周岁、女50周岁以上的老年居民;具有本市市区户籍且持有《中华人民共和国残疾人证》,经市劳动能力鉴定委员会鉴定已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员;按《苏州市市区征地补偿和被征地农民基本生活保障实施细则》的规定实行基本生活保障、按月领取生活补助费和征地保养金的征地保养人员;本市57年底前参加工作,1961年至1965年期间精减退职,80年代初已办理社会救济证的精减退职人员(以下统称“市区居民”)均应当参加居民医疗保险。
    已享受异地退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入本市的人员,不属于市区居民医疗保险的参保范围。
    (二)降低市区居民住院起付标准。
    调整市区居民住院起付标准:三级医院由1000元下调为800元,二级医院由800元下调为600元,一级医院由600元下调为400元。
    (三)调整市区居民医疗保险缴费标准。    
    1.市区居民医疗保险缴费标准:个人由每人每年100元增加至200元,财政补助标准由每人每年250元增加至350元。持有《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民及持有《中华人民共和国残疾人证》已完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员,免缴居民医疗保险费,其免缴的费用由市级财政全额补助。
    2.2007年1月1日后户籍迁入苏州市区、迁入时间不足10年且无医疗保障的城镇老年居民和重症残疾人,可由个人按每年550元的标准全额缴纳医疗保险费后,参加市区市区居民医疗保险,且参保后必须连续不间断缴费。
    3.已于2006年办理参保手续的精减退职人员,由企业包括改制后企业、主管部门、破产、关闭企业中行业托管单位,2007年3月20日前到市社保中心按每人1500元的标准为其一次性缴纳门诊医疗保险费,单位门诊医疗包干费不再发放;2007年3月20日前单位未按规定缴纳门诊医疗保险费的,精减退职人员门诊医疗包干费仍由单位按规定继续发放,  已领取门诊医疗包干费的精减退职人员不再享受居民门诊医疗补助,其中已办妥门诊大病诊断认定手续的人员,发生的门诊大病医疗费用,  由个人现金结付后到市社保中心按规定审核结付。
    2007年新办理参保手续的精减退职人员,医疗保险缴费标准为9500元,由单位一次性缴纳。    
    4.2006年底前已办理参保手续的征地保养人员,门诊医疗保险费由市社保中心从征地保障统筹基金中按每人每月20元的标准按年划拨,原由社保经办机构按每人每月20元的标准发放的门诊医疗包干费停止发放。
    5、根据《苏州市市区居民医疗保险试行办法》规定,凡符合市区居民医疗保险参保条件但未及时参保的居民,在办理首次参保手续时,应同时补缴2006结算年度起或符合参保条件次年度起的居民医疗保险个人缴费部分;凡参保后中断缴费的参保居民,在办理续保手续时,应同时补缴中断期间各年度的医疗保险个人缴费部分;  当年度符合免缴条件的居民,出现上述情况的,也应当按以上规定办理补缴手续。
    居民医疗保险费按年缴纳,参保居民应于每年申报缴费期内(1月10日至3月20日)到户籍所在地社区劳动保障服务站办理相关缴费手续。
    (四)增加市区居民门诊医疗补助。
    1、参保居民(包括市区居民、精减退职人员、征地保养人员)持本人医疗保险就医证卡,在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用,在600元以内可享受50%的补助。
    2.参保的市区居民门诊医疗实行双向选择。愿意承担市区居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构,包括社区卫生服务中心(站)、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请,市劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据参保居民的区域分布选择市区居民医疗门诊定点社区卫生服务机构,并向社会公布其主要服务承诺。
    3. 参保的市区居民可自主就近选择1家社区卫生服务机构作为自己的门诊定点医疗机构(医保年度内不作调整)。定点社区卫生服务机构与参保市区居民签订医疗服务协议,由社区医师作为参保市区居民的家庭医师,为其提供门诊基本医疗服务和健康指导。
    4.定点社区卫生服务机构与参保居民签订医疗服务协议后,应将居民个人医保编号、身份证号码、姓名、社区家庭医生等基本信息,按照市社保中心规定格式录入计算机,并于每年3月25日前拷盘向市社保中心医保结算科申报当年度新签约的居民名单;对结算年度内新办理参保手续的市区居民,定点社区卫生服务机构应于每月25日前将当月新签约人员基本信息盘片报市社保中心。
    5.持有市卫生行政部门发放的特困人群医疗救助卡的参保居民,应事先到选定的定点社区卫生服务机构办理登记备案手续。其在卫生部门医疗救助指定公惠医院发生的门诊医疗费用,先在医院按卫生部门医疗救助减免办法结付,自负部分再回选定的社区卫生服务机构在限额内按规定报销。
    6.参保居民因病情需要到市区医疗保险定点医院门诊诊疗检查的,须先到选定的社区卫生服务机构办理转诊手续,社区卫生服务机构应当按逐级转诊的原则,在医疗保险病历上签署转诊意见及转往定点医院名称。参保居民在定点医院门诊诊疗发生的转诊费用,由个人现金结付后,持本人就医证卡、原始发票、费用明细清单于医保年度内回选定的社区卫生服务机构在限额内按规定报销。
    7.参保居民需长期(1年以上)居住外地的,应于每年申报缴费期内到市社保中心办理居外医疗手续,其医保年度内在居住地指定医疗机构发生的门诊和住院医疗费用,由个人现金结付后,到市社保中心按规定审核结付。每年申报缴费期内已选定定点社区卫生服务机构的参保居民,当年度不办理居外医疗手续,其在外地发生的急诊门诊、急诊住院费用由个人现金结付后,门诊费用在选定的社区卫生服务机构按规定在限额内审核报销,住院费用到市社保中心按规定审核报销。
    (五)市区居民的门诊医疗费结算。
    1.对正常参保的居民,市社保中心从定点社区卫生服务机构申报签约信息次月起,按规定结付其门诊医疗费用。月度结算时,市社保中心根据当月发生的普通门诊医疗费用中按规定应由居民医保基金结付部分,按95%的比例结付给各定点社区卫生服务机构,其余5%待年终考核时按规定进行相应拨付。
    2.社保经办机构对定点社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用实行按人头定额考核结算,考核按“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则,按月实结,季度考核,年终清算。结算控制指标为每人每月45元,基金实际结付率为50%。年终总清算时,未达到控制指标的节余部分,按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服务机构;超过控制指标的1 0%以内的部分,居民医疗保险基金结付50%,超过控制指标的10%以上的部分,居民医疗保险基金不予结付。
    (六)市区居民定点社区卫生服务机构管理。
    1.市区居民定点社区卫生服务机构在诊疗过程中应当严格执行医疗保险政策,坚持首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗质量,切实减轻参保居民的医疗负担。
    2.市区居民定点社区卫生服务机构应当开通就医服务热线,及时满足社区参保居民的健康咨询和医疗需求;主动为参保居民提供有计划、有针对性的疾病预防、健康指导、老年保健等人性化的服务。    
    3.市区居民定点社区卫生服务机构由于严重违反医疗保险政策规定,被暂停或取消定点资格的,医保年度内居民定点门诊医疗机构资格同时取消,由市劳动保障部门就近指定符合条件的定点社区卫生服务机构作为居民门诊定点医疗机构,并由指定社区卫生服务机构公示告知参保居民。
    4.市社保中心应定期收集参保居民对居民定点社区卫生服务机构的意见和建议,并及时反馈给居民定点社区卫生服务机构加以改善。对一个医保年度内屡次遭投诉且查实者,下一医保年度将不再作为居民定点社区卫生服务机构。


                                苏州市劳动和社会保障局
                                二〇〇七年一月四日


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